2021年6月13日6时42分许，位于湖北省十堰市张湾区艳湖社区的集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约5395.41万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求全力抢救伤员，做好伤亡人员亲属安抚等善后工作，尽快查明原因，严肃追究责任。习近平总书记强调，近期全国多地发生生产安全事故、校园安全事件，各地区和有关部门要举一反三、压实责任，增强政治敏锐性，全面排查各类安全隐患，防范重大突发事件发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定，为建党百年营造良好氛围。李克强总理作出批示，强调要全力以赴组织抢险救援和救治受伤人员，尽最大努力减少伤亡；要认真查明事故原因，依法依规严肃问责；要求各地切实加强重点领域安全监管和隐患排查，坚决遏制重特大事故发生，保障人民群众生命财产安全。王沪宁、韩正、孙春兰、胡春华、刘鹤、王勇、赵克志等领导同志也作出批示。应急管理部部长黄明视频调度指导现场救援，应急管理部副部长宋元明、住房和城乡建设部副部长张小宏、国家卫生健康委员会副主任于学军带领工作组到现场指导救援和善后处置。省委书记应勇对事故救援、伤员救治、善后处置作出批示，省长王忠林、常务副省长李乐成立即率队赶赴事故现场直接指挥应急救援、善后处理。应勇书记在武汉视频调度指挥现场救援，召开全省安全生产紧急视频会部署安全生产大检查后，赶赴事故现场指导救援处置，看望慰问伤病员及其家属，主持召开专题会议，研究部署事故调查工作，宣布成立以省委常委、常务副省长李乐成为组长，副省长曹广晶等为副组长，相关部门负责人为成员的湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，下设综合组、技术组、管理组、审查调查组，邀请燃气、火灾、安全、特种设备等方面专家参加事故调查。国务院安委会挂牌督办并派出督办组现场指导督办事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示、李克强总理等中央领导同志批示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、物证鉴定、视频分析、证人询问、实地调查、模拟实验、理论计算与分析、专家评估论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员责任，查清了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。针对暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。

（一）基本情况

1.  涉事故企业情况。

1.中国燃气控股有限公司及其控股企业。

（1）中国燃气控股有限公司。为境外法人企业，香港上市公司，注册地为百慕大群岛，在香港联交所主板上市，主要从事城市与乡镇燃气管道基础设施的投资、建设、经营、管理，向居民和工商业用户输送各种燃气。主要股东为北京控股集团有限公司、富地中国投资有限公司和该公司董事局主席、总裁刘明辉等。北京控股集团有限公司不负责中国燃气控股有限公司的日常管理，其投资属于财务投资。中国燃气控股有限公司实际控制人为刘明辉。中国燃气控股有限公司在深圳注册成立附属的全资企业中燃燃气实业（深圳）有限公司，负责投资中国大陆的燃气项目，履行出资义务，但其他管理职能由中国燃气控股有限公司代为行使。

（2）中国燃气控股有限公司华中区域管理中心。系中国燃气控股有限公司在我国大陆设立的九个区域经营管理中心之一，负责管理湖北、河南两省的项目公司。华中区域管理中心系未经注册登记的非法人单位，总经理为蔡德山。

（3）十堰东风中燃城市燃气发展有限公司（以下简称“十堰东风中燃公司”）。2015年12月22日，东风汽车公司燃气公司 （以下简称“东风燃气公司”，于2019年12月17日注销）根据东风汽车公司与中燃燃气实业（深圳）有限公司的合作协议，同十堰中燃能源投资有限公司（系中燃燃气实业（深圳）有限公司2013年4月在十堰设立的全资子公司）合资成立十堰东风中燃公司。公司类型为有限责任公司，法定代表人、董事长蔡德山，总经理黄军，统一社会信用代码：91420300066109228H，《燃气经营许可证》编号：鄂201803030001GP。公司注册资本39705万元，公司地址为十堰市车城西路94号。公司股东分别为中燃燃气实业（深圳）有限公司（占股85%）和东风汽车公司（占股15%）。经营范围包括城市燃气输配、经营、开发、安装、维修及燃气工程设计和安装、燃气具销售、LPG营销服务等。十堰东风中燃公司归属中国燃气控股有限公司运营管理，具体工作由中国燃气控股有限公司华中区域管理中心负责。

2.东风汽车集团有限公司及其原所属企业。

（1）东风汽车集团有限公司。2017年11月27日，原东风汽车公司改制后名称变更为东风汽车集团有限公司。统一社会信用代码：914200001000115161，注册资本1560000万元。

（2）东风燃气公司。登记成立于2004年12月13日，统 一 社 会 信 用 代 码:91420300X15484861C,注 册 资 本14797.67万元，法定代表人於功铭，经营范围包括：工业生产及居民生活用燃气的生产、储存、输配、销售、运输（管道天然气、瓶装液化气）；城市燃气工程的设计、施工、供气、咨询；燃气供应服务及器具销售、维修；燃气表检定等。十堰东风中燃公司成立后，东风燃气公司于2019年12月17日注销。

（3）原东风汽车公司车架厂（即41厂）。其前身为1969年1月成立的第二汽车制造厂车架厂。1992年更名为东风汽车公司车架厂；2018年7月车架厂关闭。车架厂原属于东风汽车公司关键主机厂之一，不具有独立的法人资格。

3.华润置地（武汉）物业管理有限公司及其所属企业。（1）华润置地（武汉）物业管理有限公司。成立于2005年9月，注册资本2000万元，法定代表人总经理朱江，统一社会信用代码91420100778170449T。经营范围为物业管理、房地产经纪服务、停车场管理等。

（2）湖北润联物业管理有限公司（以下简称“润联物业”）。成立于2017年10月，注册资本300万元，统一社会信用代码91420300MA491M411K，经营范围为物业管理、园林绿化工程、家政服务、房屋中介服务、房屋及管道维修、家电维修、二手房交易等。润联物业系东风汽车集团有限公司于2017年整合原东风房地产有限公司、东风襄阳置业有限公司、东风房地产有限公司武汉物业管理公司的物业业务而成立的所属全资子公司。2018年9月30日，东风汽车集团有限公司经国务院国资委审核同意，将润联物业100％股权无偿划转至中国华润有限公司，涉事故建筑物一楼也在此次无偿划转范围内。2020年7月，华润置地（武汉）物业管理有限公司从中国华润有限公司收购润联物业100%股权，润联物业成为华润置地（武汉）物业管理有限公司的全资子公司。润联物业法定代表人为现任总经理闵敏。

（二）事发地河道情况。

事故发生地茶树沟河道（以下简称“事发地河道”），为神定河二级支流，全长5.19km,河道宽度10-15m,上游建有茶树沟水库，库容12.44万m³。事发地河道河床整体水泥硬化，河道封盖长度110m，河道内沿两侧铺设有燃气管道。事发地河道在2012年12月之前由原东风汽车公司负责管理，2012年12月之后移交张湾区负责管理。2018年12月，为彻底解决神定河劣ⅴ类水质，张湾区实施了茶树沟综合治理工程，2019年8月完工。该综合治理工程主要措施是清除河道淤泥和垃圾，更换破损污水管网，硬化河床，开设枯水河槽，整理暗涵内原有排污管线。

（三）涉事故建筑物情况。

1.涉事故建筑物主体建设情况。事故中发生爆炸的建筑物（以下简称“涉事故建筑物”），位于张湾区艳湖社区集贸市场，坐落于茶树沟河道上，西端邻近艳湖桥，东端毗邻艳湖小区26号居民楼，共建有两层，钢混结构，核定建筑面积2850.44㎡，系原东风汽车公司车架厂（即41厂）为解决职工生活娱乐所需于1991年在未报请十堰市规划建设部门审批同意的情况下动工修建，1992年3月竣工并投入使用。

1995年3月和5月，十堰市规划局、十堰市房地产管理局依据《十堰市、东风汽车公司领导会谈纪要〔1994〕1号）》分别为涉事建筑物补办了《建设工程规划许可证（编号95-038）》和《房屋所有权证》（十房气字第00789号），房屋所有权人为东风汽车公司车架厂。2004年6月15日，十堰市房地产管理局依其申请办理房屋变更登记，房屋所有权人由东风汽车公司车架厂变更为东风汽车房地产有限公司（系东风汽车集团有限公司的全资子公司），房屋产权证证号：十堰房权证张湾字第30089196号。

2.涉事故建筑物主体东西两侧情况。

（1）东侧情况。1995年11月，东风汽车公司车架厂（41厂）在离涉事故建筑物主体东侧6.2m处东向河道上建设了艳湖小区26号楼（东西长约83.9 m），并用水泥板材在两栋建筑之间的河道上修建便民通道，将河道上方封闭，此时涉事故建筑物东侧形成密闭。

（2）西侧情况。涉事故建筑物主体西侧6.5m处建有一座过河桥梁（艳湖桥）。2007年4月，东风汽车公司生活服务部③（2018年1月被撤销）所属的艳湖物业处未经有关部门批准，在涉事故建筑物主体西侧水泥平台延伸至离过河桥梁0.5m之间的河道上加建了一间房屋，并进行出租利用。

自此，经过上述违法违规建设，涉事故建筑物一层底部与下方的茶树沟河道形成南北封闭、东西局部封堵的密闭空间（空间长约107m、宽约14m、自东向西高度由4.0m降至2.7m，容积约5300m³，其中含桥洞容积约200m³）。

涉事故建筑物一层分为19间商铺（含东西两侧非法加建的2间），二层为老年人活动中心、培训机构等。其中一层东侧第二户“聚满园餐厅”南侧窗户向下方铺设的白色排烟管道在地面上方弯头处垂直穿墙进入建筑内部，通向地下河道空间。涉事故建筑物东端下方有一条中压天然气管道由北向南架空穿越河道。

2017年12月6日，东风汽车房地产有限公司同润联物业签订《物业资产划转和业务移交协议》，将涉事故建筑物（房屋）一楼产权无偿划转给润联物业。东风汽车房地产有限公司在按照协议划转涉事故建筑物（房屋）时和润联物业明确约定“与资产和业务相关权利、利益由润联物业享有，与资产和业务相关的义务、责任亦由润联物业承担”，但划转时未提示或告知涉事故建筑物下方有燃气管道（D57×4）穿过等有关安全注意事项，未办理建筑物产权变更登记手续。在润联物业股权划转至华润置地（武汉）物业管理有限公司后，依然未办理建筑物产权变更登记手续。

（四）事发地燃气管道和涉事故燃气管道情况。

1.事发地燃气管道情况。事发地铺设有中压、低压共5根燃气管道。其中，市场路D159×6中压干管和26#楼DN80低压管；南北向有芙蓉小区D57×4中压支管（事故泄漏管线）、玉龙阁小区D108×4中压支管、艳湖花园小区D89×5中压支管。

2.涉事故管道情况。涉事故管道为向芙蓉小区供气的中压支管，采用D57×4无缝钢管，设计压力0.4MPa，工作压力0.25MPa，属于特种设备。涉事故管道起点接自涉事故建筑物东北侧河道外1.5m处埋地铺设的市场路D159×6主管道，横跨河道，穿越涉事故建筑物下方密闭空间，从涉事故建筑物南侧进入芙蓉小区。管道泄漏点位于涉事故建筑物下方河道墙体南侧排水口附近。该管道于2005年3月18日开工建设，2005年9月28日竣工验收，项目建设单位为东风燃气公司，设计单位为武汉市燃气热力规划设计院十堰分院，施工单位为中国机械工业第二安装工程公司机电安装处第二项目部。2008年10月27日，东风燃气公司基于芙蓉小区2号楼燃气管道旁边化粪池发生闪爆伤人事件，为规避化粪池带来的安全风险，对靠近化粪池的中压支管进行移位改造。改造工程未按规定经设计单位设计和申报审批④，改造后有6m管道进入涉事故建筑物下方所形成的密闭空间，且临近芙蓉小区排水口，违反了《城镇燃气设计规范》规定⑤。

事故管道（D57×4）在2015年12月之前运营管理单位为东风燃气公司，2015年12月之后运营管理职责移交给十堰东风中燃公司。该公司明确，管道的日常巡检维护由运营部负责，大中型改造由工程部负责。

（五）事发时涉事故建筑物使用情况。

涉事故建筑物一层分布有商铺19间（其中17间补办有房产证，东西两端的2间违规加建商铺无房产证），由作为涉事建筑物产权实际所有人和物业管理人的润联物业分别同21家商户签订了房屋租赁合同（其中无房产证的2间商铺出租给了4个商户），分别经营面食、卤菜、烧烤、药房、诊所、美发等。21家商户中，又有“老字号饼店”、“全家福蛋糕”和“芙蓉干洗店”分别将自己的商铺部分分割转租给了“养生馆”、“襄阳牛肉面”和“小陈热干面”（这三家商户均未同润联物业直接签订房屋租赁合同）。事故发生时，共有6家商户正在营业，自东向西依次为“聚满园餐厅”“杨家刀削面”“四一牛肉拉面馆”“嘿小面”“老字号饼店”“天津钙骨包”。其他商户虽未开门营业，但“华荣商行”、“名剃美发”、“芙蓉干洗店”、“何丽烧烤店”4家商户存在留人夜宿守店情况。另外，涉事建筑物二层为老年人活动中心、培训机构等，事故发生时无人。

（六）事故发生经过和应急处置情况

1.  燃气泄漏处置情况。

1.有关部门处置情况。

5时38分，十堰市110指挥中心（以下简称110指挥中心）接到罗女士报警：“41厂菜市场河道下天然气管道泄漏”，立即指令东岳公安分局南区派出所值班民警仇春祥、张皓然出警处置。

5时53分，十堰市消防救援支队119指挥中心（以下简称119指挥中心）接到张湾区居民报警：“41厂菜市场河道下天然气管道泄漏”。119指挥中心遂通知十堰东风中燃公司抢险。

5时54分，119指挥中心指派东岳公安分局张湾消防中队（以下简称张湾消防中队）2辆消防车、12名消防员出警。

6时00分，值班民警仇春祥、张皓然驾车到达现场，立即向报警人了解情况，并按照报警人的描述，将车直接开到艳湖桥桥头，发现桥下河道有黄色雾状气体往上飘，伴有强烈的臭味。张皓然下车劝说路边围观群众“不要抽烟，赶紧离开”。仇春祥把车开到艳湖社区后，迅速从警车后备箱中取出警戒带实施现场警戒。

6时01分14秒，110指挥中心向东岳分局南区派出所发出补充指令，南区派出所所长江亮出警。

6时03分，艳湖社区工作人员李杰（在爆炸中遇难）赶到现场，查看桥头情况。

6时04分41秒，张湾消防中队消防车到达现场。

6时05分，110指挥中心指令张湾分局东岳路派出所增援处置。

6时06分，110指挥中心向119指挥中心通报警情。

6时07分，民警仇春祥在云南路路口处摆放锥形桶、拉警戒带并封闭道路，边劝导疏散群众边向110指挥中心报告“这里有危险！需增派警力！”随后，仇春祥和张皓然在桥上会合，商量封闭另一个路口事宜。

6时08分，艳湖社区工作人员李杰拿口罩等防护用品再次返回现场，在桥头处观察现场后进入河道查看。

6时10分，张湾消防中队消防队员沿艳湖巷墙脚往西走，并顺着桥边的梯子下到河床上，发现桥下大量的黄色雾状气体往外涌。陈博、肖琨佩戴空气呼吸器进桥侦查，察看洞内情况，由于烟雾量大、光线昏暗，为确保安全，两人退出至河道梯子附近观察。其他消防队员大多下车在市场路维持秩序，广播提醒，警戒并劝离围观群众。

6时30分至38分，两名民警和十堰东风中燃公司抢修队员孔磊、王建华进入桥下河道观察处置。随后，抢修队员王建华告知公安、消防人员处置结束、可以撤离，民警提出在现场继续观察并警戒15分钟。119指挥中心要求继续做好现场安全监护。

6时38分至40分，两名民警从桥下上到桥面，继续实施现场警戒和劝离群众。

6时42分01秒，发生爆炸。

2.企业处置情况。

6月13日5时49分至52分，十堰东风中燃公司调度中心值班员王臣先后接到两名手机用户关于“41厂菜市场有天然气泄漏，有黄色烟雾”的报告。王臣遂通知管网运营部抢修队员孔磊前往处置。在孔磊回拔报警人询问现场情况时，调度中心接到119指挥中心关于41厂菜市场天燃气泄漏的来电，调度中心回复119指挥中心已安排公司抢险队前往。

6时05分，十堰东风中燃公司抢修队员孔磊、王建华驾车从抢修队出发，于6时14分到达现场。

6时16分，孔磊向十堰东风中燃公司抢修队队长李俊涛报告：“现场黄色雾气大，有漏气啸叫声，味道剌鼻，无法进入河道查漏施救。”李俊涛指令两名抢修队员立即关闭中压阀门。

6时22分，抢修队员孔磊、王建华到达车城路与云南路交叉口处，关闭燃气管网截断阀门，切断事故区域气源。

6时27分，抢修队员孔磊、王建华关闭管道上游阀门后开车返回涉事故建筑物西侧艳湖桥面。

6时30分至38分，抢修队员孔磊、王建华和两名民警进入桥下河道观察处置，由于桥洞内光线昏暗，无法进入侦查。此时桥洞内泄漏声消失，外涌的黄色天然气颜色逐渐变淡，流速变缓，灰尘减少。王建华告知现场消防人员、民警：“阀门已经关闭，没啥事了，你们可以回去了”。

6时38分至40分，王建华和孔磊返回桥上，到车上拿工具去关闭西侧艳湖小区调压器（至事故发生时没有关闭）。

6时42分01秒，爆炸发生。

7时23分，十堰东风中燃公司向十堰市城市管理执法委员会燃气热力办报告事故。

2.  爆炸破坏情况。

根据模拟分析与计算结果，涉事故建筑物底部河道内参与爆炸的天然气体积约600 m³，爆炸当量225kgTNT。爆炸现场以涉事故建筑物为中心向四周辐射。涉事故建筑物严重损坏，一层地面楼板除东南角四桍局部残存外，其余垮塌掉落下方河道；一层建筑隔墙四分之三倒塌，破坏程度西侧重于东侧；二层地面楼板除东侧六桍残存外，其余楼板垮塌掉落下方河道，二层建筑隔墙三分之二倒塌；建筑西端有两桍屋顶被炸穿；建筑四周墙体、门窗绝大部分向外倒塌或抛出。建筑周边建筑门窗破坏严重，波及周边商铺和33栋1678户居民住宅。经环保部门认定，事故未造成周边环境污染。共导致26人死亡，138人受伤，其中重伤37人。

（七）爆炸后救援处置情况。

爆炸发生后，党中央、国务院高度重视。省委书记应勇、省长王忠林和十堰市主要领导赴现场指挥救援工作。十堰市迅速启动应急响应，成立应急救援现场指挥部，下设8个工作小组。在现场指挥部统一指挥下，调派消防救援力量220人，携带大型搜救设备、生命探测仪、搜救犬等，紧急开展现场搜救。十堰市相关部门闻警而动，投入1200余名警力进行现场封控、交通管制，对周边3000户居民逐户排查、转移安置。经救援队伍连续奋战42小时，截至15日1时07分，搜寻到最后一名遇难者。救援人员总共从严重坍塌的废墟中搜救出被埋压群众38人，其中生还12人，死亡26人。在涉事故建筑物周边受伤的126人均及时送医院治疗。截至6月16日2时40分，现场废墟全部清理完毕，现场搜救结束，累计清理核心主体建筑废墟4000余平方米。

十堰市委、市政府坚决贯彻习近平总书记全力抢救伤员的重要指示，全力救治138名受伤人员。国家、省调集87名医疗专家，十堰市投入医务人员1100余人，组建国家省市联合医疗专家组，对37名重症伤员落实一人一专班，实行多学科诊疗和高质量护理，尽最大努力降低死亡率和致残率，不惜一切代价挽救生命。对伤员和遇难者家属，及时抽调58名心理专家进行心理疏导。对事故区域受灾居民及时进行妥善安置，全力做好转移安置点环境消杀、疾病监测、饮食饮水卫生保障。组织专家对事故现场及周边建筑物结构安全进行评估，对核心区周边房屋进行修缮，综合评估各方条件后有序组织群众回迁。目前整体善后工作稳步推进，当地社会秩序稳定。

（八）三、事故原因及分析

事故直接原因为天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。

原因分析：

通过查阅资料、现场勘验、物证鉴定、视频分析、证人询问、实地调查、模拟实验、理论计算与分析，并经专家评估论证，排除了人为破坏、雷电、地震、地质灾害等因素，认定：涉事故建筑物东南角下方河道内D57×4中压天然气管道，紧邻芙蓉小区排水口，受河道内长期潮湿环境影响，且管道弯头外防腐未按防腐蚀规范施工 ，导致潮湿气体在事故管道外表面形成电化学腐蚀，腐蚀产物物料膨胀致使整个防腐层损坏，造成管道腐蚀，加上管道企业未及时巡检维护，整改事故隐患，导致管道壁厚逐步减薄造成部分穿孔。泄漏的天然气在河道内密闭空间蓄积，形成爆炸性混合气体。泄漏点上方的聚满园餐厅炉灶处于燃烧状态，炉灶上方吸油烟机将炉灶火星吸入直径40cm的PVC排烟管道直排至河道密闭空间，引爆密闭空间内爆炸性混合气体，致事故发生。

围绕燃气管道泄漏、密闭空间形成、点爆燃气火源、隐患排查治理等要素分析，造成此次事故的间接原因有：

一是违规建设造成事故隐患。2005年3月，东风燃气公司未经主管部门审批同意铺设涉事故管道（D57×4），此时涉事故管道尚未下穿涉事故建筑物。2008年10月，东风燃气公司违规对涉事故管道中压支管进行局部改造，改造后的事故管道穿越涉事故建筑物下方的密闭空间，形成安全隐患。

二是隐患排查整改长期不落实。涉事故管道使用中，先后作为营运维护单位的东风燃气公司和十堰东风中燃公司，多年来未能消除隐患。尤其是十堰东风中燃公司负责涉事故管道巡线人员自公司成立至事发，从未下河道对事故管道进行巡查。此外，先后作为承担城镇燃气安全监管职责的住建部门、城管部门亦未认真履行监管职责。对属于特种设备的涉事故中压金属燃气管道，市场监管部门未依法履行监察职责。

三是企业应急处置严重错误。十堰东风中燃公司应急管理责任不落实，应急预案流于形式，应急反应迟缓，企业主要负责人没有赶往事故现场指挥应急处置；抢修队员第一次进入现场未携带燃气检测仪检测气体；不熟悉所要关闭的阀门位置所在，只关闭了事故管道上游端的燃气阀门，未及时关闭事故管道下游端的燃气阀门以便保持管道内正压和防止回火爆炸；未按企业预案要求采取设立警戒、禁绝火源、疏散人员、有效防护等应急措施；在燃爆危险未消除的情况下，向公安、消防救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议，严重误导现场应急处置工作，以致事故未能避免发生。地方政企之间应急联动机制不完善，基层应急处置能力不足、经验不够。

四是物业安全管理混乱。润联物业安全管理制度未落实，没有督促承租商户严格执行《房屋租赁合同》中约定的“禁止在经营场所内使用明火做饭、过夜留宿”条款，将房屋出租给“聚满园餐厅”等7户商户经营餐饮，造成了火星违规排至河道。未提醒制止部分商户留人夜宿守店，结果夜宿守店的4名人员在爆炸事故中死亡。此外，还将东西两端的违建商铺出租。

（九）企业主要问题

1.  中国燃气控股有限公司及其管理企业。

1.十堰东风中燃公司。作为事故发生单位，安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接责任。

（1）事故隐患排查整改制度不落实 。管网巡检制度不落实，燃气泄漏事故频发多发，存在系统性重大安全风险。2020年1月至2021年5月该公司燃气管网发生腐蚀漏气188处；2018年至2020年十堰市110和119平台记录该公司燃气泄漏报警共计130次；事故发生时该公司31处燃气管网压力传感系统压力监测点位中有13处出现故障，压力、温度等参数无法上传；事发燃气管道压力传感器自2021年2月至事发一直处于故障状态。自2015年公司成立起，巡线员一直未下河道对艳湖集贸市场中压燃气管道开展巡查检查。事故发生后为逃避责任追究在《巡线登记台账》中伪造补登巡线记录。

（2）管道安全检测维护不到位。违反《特种设备安全监察条例》规定，未对包括事故管道在内的中压管道开展定期检查。未依法开展每年一次的年度检查或委托具有资质的第三方机构开展检验检测。未定期对管道的外防腐层进行检查和维护。

（3）应急预案形同虚设，应急处置出现严重错误12。根据公安机关执法记录仪、询问笔录和现场视频等查明，公司巡线维护抢修员孔磊、王建华不按预案要求实施应急处置，未直接携带燃气检漏仪进入现场检测气体；不熟悉所要关闭的阀门位置所在；未立即控制事故上、下游两端的燃气阀门，保持管道内正压，防止回火爆炸；未提示公安、消防救援和社区等现场应急处置人员采取设立警戒、禁绝火源、疏散人员等应急措施；在燃爆危险未消除的情况下，告知现场处置的公安、消防人员“阀门已经关闭了，没啥事了，你们可以回去了”，严重误导现场应急处置工作。公司带班的总经理助理江海涛未赶赴现场组织指挥应急处置。

（4）运行、维护和抢修人员配备不到位。该公司违反《燃气经营许可管理办法》（建城规〔2019〕2号）规定，在拥有燃气居民用户32.58万户、商业用户2359户等情形下，从事运维抢修人员的41人中实际持有《燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书》仅20人。

（5）安全生产教育培训不到位14。分管安全总经理助理江海涛未取得《燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证》。企业三级教育培训不到位，巡线班组负责人张虎从未参加过巡线业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检测仪。

（6）安全生产投入保障不足。安全装备配备不足，巡线班组仅有的4台燃气检测仪中3台存在故障。未按照规程要求并结合工作实际需要配备必要的防毒面具等应急处置防护用品。

（7）未按规定报告生产安全事故。事故发生后，该公司未向应急管理部门报告事故。

2.中国燃气控股有限公司。作为事故发生单位的上级管理公司，安全生产重视不够，主体责任不落实，签订安全生产责任状后，对责任制落实情况监督考核不到位；安全生产管理机制不健全，安排华中区域管理中心主要负责人担任多个燃气公司法定代表人，以致不能实际履行主要负责人安全生产管理职责；安全投入实施不到位，安全生产规章制度和操作规程执行中走样，隐患排查治理长期不重视，教育培训不到位，应急预案流于形式，应急演练走过场，对十堰东风中燃公司存在的严重安全生产问题失察失管，安全生产工作监督指导不力。对事故的发生负有重要责任。

2.  东风汽车集团有限公司及其原所属企业

1.原东风燃气公司。2005年3月对涉事建筑物燃气管道进行建设时违反《城市规划法》《湖北省河道管理实施办法》18规定，未聘请有资质的设计单位进行设计，未依法申请有关部门审批19，2008年10月对事故管道（D57×4）进行局部改造时，也未聘请有资质的设计单位进行设计，未将燃气管道弯头外按防腐蚀规范要求敷设于套管内，违规将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，从而形成重大事故隐患；在移交燃气管道资产时未注明燃气管道从涉事故建筑物下方密闭空间中穿越等有关安全注意事项。原东风燃气公司对事故发生负有重要责任。

2.原东风汽车公司车架厂。1991年在未报经十堰市规划建设部门审批同意的情况下擅自违规动工修建涉事故建筑物，成为事故发生的基础条件之一。原东风汽车公司车架厂对事故发生负有重要责任。

3.东风汽车集团有限公司（原第二汽车制造厂、东风汽车公司）。作为事故相关单位，安全生产主体责任没有层层落实到位，安全生产工作组织领导、监督指导不力，对所属的原东风燃气公司违规建设、改造燃气管道和原东风汽车公司车架厂违规建设涉事故建筑物等问题失察失管。

3.  华润置地（武汉）物业管理有限公司及其所属企业。

1.润联物业。作为事故发生单位，安全生产主体责任履行不到位，对事故的发生负有重要责任。

（1）安全管理制度不落实。润联物业作为涉事建筑物一楼商铺的实际控制人和物业管理人，对“聚满园餐厅”餐饮等商户设置直通河道的PVC排油烟管道存在的风险未进行辨识，没有认识其危害性，未予以制止；不严格执行《湖北省物业服务和管理条例》规定，在同“聚满园餐厅”等商户签订具有“禁止在经营场所内使用明火做饭、过夜留宿”内容的《房屋租赁合同》 后，润联物业副总经理吴伟和负责该区域安全生产检查的资产管理专员张玉波对“聚满园餐厅”等7户承租户长期使用明火经营早点的行为未予制止和督促整改。不依法履行安全检查义务，将商铺“一租了之”。对部分承租户长期留人夜宿守店的行为未进行检查制止。技术鉴定证实，6月13日早上，聚满园餐厅使用明火，火星被吸油烟机集烟罩通过敷设在外墙连通河道的PVC排油烟管道直排至河道，引爆了已经泄漏充满河道的天然气，导致发生爆炸事故；事发当日4家商铺中夜宿守店的4人在事故中死亡，扩大了事故人员伤亡；将涉事故建筑物主体西侧违规加建的房屋继续租赁给华荣商行和德平副食店经营，其中华荣商行1人在爆炸事故中死亡。

（2）应急演练不落实。该公司应急预案规定每年至少组织2次消防应急演练，但自2018年至事发时，该公司仅在2020年11月27日在公司办公楼组织了一次针对高层楼房电梯紧急逃生和室外使用灭火器的演练，从未组织集贸市场的消防演练，集贸市场从业人员缺乏紧急疏散的意识。

2.华润置地（武汉）物业管理有限公司。作为事故相关单位，安全生产责任制没有层层落实，安全生产规章制度落实不到位，对所属的润联物业存在的严重安全生产问题失察，安全生产工作监督指导不力。

（五）、有关部门主要问题

4.  十堰市燃气热力管理办公室。

作为全市城镇燃气管理机构，内部管理混乱，未认真履全市城镇燃气安全监管职责26，指导监督检查燃气安全生产工作不力。未建立安全生产管理制度，未配置执法装备，日常检查靠经验。未开展燃气安全执法业务培训，未建立行政执法工作流程等制度。安全执法检查流于形式，2019年至2021年间的年度执法检查计划内容缺乏针对性、实效性，2019年以来对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，未对燃气行业安全隐患实施有效整治。

5.  十堰市住房和城乡建设局。

在2019年8月1日燃气管理职能划归城管部门前，其作为城镇燃气行业主管部门，市燃气热力管理办公室的归口管理部门，未认真履行燃气行业管理和安全监管职责28，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不力，对市燃气燃力管理办公室不认真履行职责和燃气企业存在问题失管失察30。对燃气安全重视不够，2017年至2019年8月1日，局党组会仅一次研究燃气安全管理工作。组织安全隐患排查整治不力。贯彻落实全省城镇燃气安全生产大检查隐患大治理专项行动实施方案不力，实施城镇燃气安全综合治理流于形式，致使东风中燃公司管道存在腐蚀现象的安全隐患没有排查整治。工作部署多，检查落实少。2017年至2019年7月间，虽每年都下发燃气安全检查的通知，但对各地、各燃气企业落实情况掌握不够，仅2017年组织抽查并2次下发抽查情况通报，通报的问题只有现象，无具体的问题清单。提升城镇燃气行业应急处置能力欠缺。仅在2018年10月底，联合市应急办组织十堰中石油昆仑燃气公司开展一次中压管道泄漏事件应急演练，没有督促城镇燃气企业开展经常性的应急处置演练。2017年十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故发生后，督促企业整改措施落实不到位。

6.  十堰市城市管理执法委员会。

2019年8月1日后，十堰市城市管理执法委员会作为城镇燃气行业主管部门，市燃气热力管理办公室的归口管理部门，未认真履行燃气行业管理职责，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不力，未按编制配齐市燃气热力管理办公室人员；对安全生产工作重视不够，2020年党组会未专题研究部署安全生产工作。贯彻落实城镇燃气安全专项整治三年行动不到位，2020年5月29日《十堰市城镇燃气安全专项整治三年行动实施方案》印发后，未细化制订阶段性任务。对全市燃气企业安全隐患底数不清。2021年委党组会、委领导班子会均未专题研究部署城镇燃气安全三年行动。对市燃气热力管理办公室不认真履行职责和燃气企业存在的安全隐患失察 。未深刻汲取本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，督促燃气行业有效整治消除隐患。

7.  省住房和城乡建设厅。

作为全省燃气管理工作的部门，履行城镇燃气安全管理职责不到位，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不够，贯彻落实城镇燃气安全综合治理和安全专项整治三年行动不到位。

8.  张湾区市场监督管理局。

作为全区承担特种设备安全监督管理的部门，履行特种设备安全监督管理职责不力 ；未健全特种设备监管台账，对十堰东风中燃公司特种设备安全技术档案建立不齐全、未对部分特种设备（包括涉事管道D57中压支管）申报定期检验等违法行为失察失管 。日常监督检查不严不实，2020年至2021年事故发生前，在对十堰东风中燃公司进行检查时，没有严格按照法定规则和执法计划要求实施，检查内容不全，对检查出的问题未下达监察指令书 。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，切实加强燃气行业特种设备安全监管。

9.  十堰市市场监督管理局。

作为负责全市特种设备安全监督管理部门，对特种设备安全监督管理职责落实不到位；贯彻落实《十堰市特种设备安全专项整治三年行动方案》不认真，未督促燃气管道使用单位开展风险分级管控和隐患排查治理工作。对张湾区市场监督管理局开展属地特种设备使用单位安全监管工作督导不力38，对张湾区市场监督管理局未严格按照法定规则和执法计划要求开展检查执法等错误问题失察。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，切实加强燃气行业特种设备安全监管。

10.省市场监督管理局。

作为负责全省特种设备安全监督管理部门，对特种设备安全监督管理职责落实不到位，对十堰市市场监督管理局开展属地特种设备使用单位安全监管工作指导不够，督办不力。

（十）地方党委政府主要问题

1.  车城路街道办事处。

未认真落实属地安全生产责任 。贯彻落实安全生产的决策部署不力，未定期研究安全生产工作；领导班子成员不重视安全生产“三年行动”，落实安全生产专项整治“三年行动”不力，未开展燃气安全专项检查及建立工作台账；未完善生产安全事故应急救援预案，未开展应急救援演练；未在辖区开展生产安全事故应急宣传教育。

2.  张湾区。

张湾区委、区政府安全发展的理念树得不牢，贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示不坚决，执行党和国家的安全生产方针政策和省委、省政府工作要求不到位。安全生产工作领导责任和属地监管责任 落实不到位。区委常委会对安全生产工作研究流于形式，2019年、2020年区委常委会研究安全生产工作均仅有1次，支持政府依法履行安全生产工作职责不到位，未有效推动宣传、机构编制等部门支持保障安全生产工作，区级城镇燃气安全监管执法队伍缺失，安全生产宣传教育工作不到位。区政府未按规定对辖区内的安全生产风险进行辨识管控；2019年以来区政府常务会议未专题听取安全生产工作汇报和研究部署安全生产工作；未将燃气工作纳入经济和社会发展规划 ，未有效督促相关部门协助配合市级主管部门开展城镇燃气安全管理工作。安全生产监管保障能力建设不够，2019年、2020年未设立安全生产专项资金并纳入本级财政预算。安全生产应急体系不健全，生产安全事故应急预案制定不符合要求，未按规定组织城镇燃气等生产安全事故应急救援演练，2020年以来未组织生产安全事故应急演练。对年度安全生产重点工作未定期检查考核。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，未严格执行“四不放过”的原则。

3.  十堰市。

十堰市委、市政府未严格落实习近平总书记关于安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，未能深刻领会习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神，未能将安全放在同发展一样重要的位置，组织领导安全生产工作和贯彻落实安全生产的决策部署不到位，安全生产工作领导责任和属地监管责任落实不到位。未落实强化城市运行安全保障要求。未认真实施中办、国办印发的《关于推进城市安全发展的意见》要求。未能正确处理城市安全和经济发展的关系。没有把安全生产工作职责纳入党委常委会责任清单。未能有效督促下级政府及其有关部门履行安全生产职责。对市燃气安全管理相关部门未认真履行职责的错误问题失察，检查督促工作不力；对燃气安全生产监管执法队伍的建设不力。未制定实施安全生产专项规划，未组织开展重大风险管控和重大隐患排查治理，对城镇燃气安全存在的系统性风险和隐患问题重视不够；城镇燃气生产安全事故应急体系不健全，应急预案制定和演练不符合要求。对全省燃气安全生产专项整治三年行动实施方案贯彻落实不力，对张湾区落实燃气安全专项整治工作领导指导不力。未深刻汲取十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训。

（十一）对事故有关单位及责任人的处理建议

略

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